تشنج ناشی از تب و پیگیری و درمان
تشنج ناشی از تب شایعترین اختلال تشنجی دوره کودکی است که معمولاً پیش آگهی
بسیار خوبی دارد ولی در عین حال می تواند نشان دهنده بیماری عفونی حاد مثل
عفونت خونیsepsis یا مننژیت باکتریایی meningitisBacterial باشد.
بنابراین هر کودک دچار تشنج ناشی از تب بایستی بطور دقیق و مناسبی از نظر علت بروز تب مورد بررسی قرار گیرد؛ بخصوص اگر این اولین مورد تشنج باشد. تشنج ناشی از تب وابسته به سن می باشد و قبل از نه ماهگی و بعد از پنچ سالگی به ندرت رخ می دهد.
شایع ترین سن 14 الی 18 ماهگی است و حدود 3 الی 4 درصد در کودکان خردسال اتفاق می افتد. سابقه و تاریخچه قوی خانوادگی تشنج ناشی از تب مسئله ژنتیکی را مطرح می نماید.
بررسی های ژنتیکی در چندین گروه خانوادگی نشان داده است که ژن مربوط به تشنج ناشی از تب روی کروموزم 19P و 21-13 q 8 قرار گرفته است و در بعضی خانواده ها بصورت ارث اتوزمی غالب، خود را نشان می دهد.
یک تشنج ساده ناشی از تب معمولاً موقعی که درجه حرارت بدن به سرعت به 39 درجه سانتیگراد یا بالاتر می رسد، بروز می نماید. ماهیتاً به شکل تشنج جنرالیزه همراه با حرکات تونیک کلینیک بوده و به مدت چند ثانیه و به ندرت تا 15 دقیقه طول می کشد و با یک دوره کوتاه خواب آلودگی بعد از تشنج همراه بوده و در 24 ساعت فقط یکبار اتفاق می افتد.
به تشنج ناشی از تبی که بیش از 15 دقیقه طول بکشد و در 24 ساعت چندین بار تکرار شود یا همراه با علایم موضعی یافدکال در طی دوره بعد از تشنج یا postictal باشد، تشنج ناشی از تب پیچیده یا complicated گویند. کودکانی که اختلال تشنجی مزمن داشته باشند در طی تب، تشنج های بیشتری خواهند داشت.
به این موارد، دیگر تشنج ناشی از تب اطلاق نمی شود، در واقع اینها حملات تشنجی همراه با تب می باشند. حملات تشنجی مقاوم یا status Epilupdilus یعنی تشنجی که به مدت 30 دقیقه طول بکشد یا در طی 30 دقیقه چندین حمله تشنجی پی در پی پیش آید.
بدون برگشت هوشیاری شخص اغلب به علت عفونت سیستم عصبی مرکزیCNS مثل مننژیت میکروبی یا ویروسی می باشد. در حدود 30 تا 50 درصد کودکان، در دوره هایی که دچار تب می گردند، تشنج راجعه خواهند داشت.
عواملی که با افزایش خطر تشنج راجعه همراه هستند عبارتند از: سن کمتر از 12 ماه، درجه حرارت پایین بدن در شروع تشنج، سابقه مثبت خانوادگی از نظر بروز تشنج ناشی از تب واشکال پیچیده تشنج،تشنج های ناشی از تب همراه با مشکلی از نظر اعمال مغزی یا عقلانی در آینده نیستند و بیشتر کودکانی که این سابقه را دارند در مقایسه با جمعیت کلی، بسیار جزیی استعداد به صرع یا اپی لپسی( Epilepsy)را در آینده خواهند داشت.
عواملی که این خطر را بیشتر به همراه دارند عبارتند از وجود اشکال پیچیده در طی تشنج یا دوره بعد از آن، یعنی postictal، سابقه فامیلی مثبت از نظر . صرع، بروز تشنج درسنن کمتر از 12 ماهگی، تاخیر تکامل رشدی یا وجود اختلال عصبی زمینه ای. میزان بروز صرع یاEpilepsy بیش از 9 درصد خواهد بود. اگر چندین عامل خطر وجود داشته باشد. در مقابل، در کودکانی که این عوامل خطر وجود ندارد، درحدود 1 درصد خواهد بود.
مهمترین مسئولیت پزشک در برخورد با یک حمله حاد تشنجی ناشی از تب، تعیین علت آن و رد عللی مثل مننژیت یاانسفالیت در کودکان مبتلا می باشد.
اگر هر گونه شکی در رابطه با مننژیت در کودک وجود داشته باشد ،اقدام به پونکسیون یا کشیدن مایع نخاعی می نماییم وآن را مورد آزمایش قرار می دهیم.آزمایش مایع نخاعی شدیدا در مورد کودکان زیر 12 ماه ونیز در کودکان 18-12 ماه اگر خصوصیاتی مانند تشنج های پیچیده بروز نماید ویا در دوره postictal (دوره پس از تشنج) دچار اختلال شعور به مدت طولانی شوند ،توصیه می گردد.
تشنج به خودی خود به ندرت باعث تغییرات مایع نخاعی می گردد.چنانچه با مایع نخاعی غیر عادی برخورد کردیم باید عللی غیر از خود تشنج را بطور دقیق بررسی نماییم.
احتمال بروز مننگوانسفالیت ویروسی بویژه موردی که توسط ویروس هرپس سیمپلکس
(Herpessimplex) ایجاد می گردد،باید مد نظرپزشک قرار گیرد.
عفونت ها ی ویروسی سیستم تنفسی فوقانی مثل Roseola یا عفونتهای ویروسی herpes vivus6-7و اوتیت حاد مدیا( عفونت حاد گوش میانی) شایعترین علل تشنج های ناشی از تب می باشند.
از نظر انجام آزمایشهای خونی علاوه بر تعیین میزان قند خون بایستی به تعیین الکترولیت های سرم و بررسی از نظر مسمومیت بر اساس علایم کلینیکی اقدام نمود دستور انجامBBG یا الکترو استفالوگرام بعد از یک حمله تشنجی ساده ناشی از تب لازم نیست،
مگر اینکه اشکال پیچیده ای پیش آمده باشد. همچنین دستور انجام تصویر برداری یا Neurolmaging ممکن است برای کودکانی که دچار اشکال غیر عادی تشنج ناشی از تب مثل وجود علایم موضعی عصبی یا آنهایی که اختلال عصبی زمینه ای دارند، داده می شود.
اما از نظر درمان(Treatment)
درمان معمول یک کودک نرمال با یک تشنج ساده ناشی از تب شامل بررسی دقیق علت تب و اطمینان به والدین می باشد، اگر چه نشان داده نشده که دادن ضد تب ها از برگشت تشنج جلوگیری نماید.
اقدامات موثر در جهت کنترل تب از جمله استفاده از ضد تب ها، باعث کاستن از ناراحتی بیمار و دادن اطمینان خاطر است. در مرکزی که امکان اقدامات احتیاطی جهت تهویه بیمار وجود دارد درمان تشنج ناشی از تبی که بیش از 5 دقیقه طول بکشد باید مد نظر قرار گیردکه خط اول درمانی شامل استفاده از بنزودیازپین ها( دیازپام،لورازپام ومیدازولام) می باشد.
استفاده از ضد تشنج ها جهت پیشگیری از تشنجات راجعه ناشی از تب مورد بحث است و مدتهاست که جهت بیشتر کودکان تجویز نمی گردد.ضد تشنج هایی مثل فنی توئین و کار با مازپین از تشنجات ناشی از تب جلوگیری نمی کنند.
فتورباربیتال در این رابطه کارایی دارد، ولی باعث کاهش اعمال ذهنی کودکان در مقایسه با کودکانی که از چنین دارویی استفاده نمی کنند می گردد. سدیم والپروات Sodium valproate نیز در این رابطه موثر است،
ولی وجود خطر بالقوه این دارو، استفاده از آن را برای بیماری با پیش آگهی عالی مثل تشنج ناشی از تب توصیه نمی کند. خطر سمیت کبدی کشنده سدیم والپروات در کودکان زیر دو سال بالاست.
اگر والدین خیلی نگران باشند دیازپام خوراکی می تواند بعنوان یک روش سالم و موثر در کاهش خطر عود تشنج ناشی از تب بکار گرفته شود. در شروع هر بیماری تب داری دیازپام خوراکی با مقدار ./3 mg/kg هر 8 ساعت یا1mg/kg/24h برای یک دوره معمولاً 2-3 روزه تجویز می گردد.
عوارض جانبی این دارو معمولاً کم است ولی عوارضی مثل لتارژی،تحریک پذیری و عدم تعادل در راه رفتن یاAtaxia را می توان با تنظیم دوز دارو کاهش داد.
روش دیگری که برای بیماران انتخابی با تشنج های پیچیده ناشی از تب مورد استفاده قرار می گیرد، تجویز دیازپام به فرم ژل است که می تواند در شروع تشنج با دوز تقریباً ./5 mg/kg برای کودکان 2-5 سال از طریق رکتال استعمال گردد.
این روش معمولاً باعث خاتمه تشنج و جلوگیری از عود آن به مدت 12 ساعت می شود. درمان ضد تشنجی پیشگیرانه یا درمان بعد از تشنج به نظر نمی رسد که خطر بروز صرع را در آینده، در افراد پر خطر کاهش دهد.
بنابراین هر کودک دچار تشنج ناشی از تب بایستی بطور دقیق و مناسبی از نظر علت بروز تب مورد بررسی قرار گیرد؛ بخصوص اگر این اولین مورد تشنج باشد. تشنج ناشی از تب وابسته به سن می باشد و قبل از نه ماهگی و بعد از پنچ سالگی به ندرت رخ می دهد.
شایع ترین سن 14 الی 18 ماهگی است و حدود 3 الی 4 درصد در کودکان خردسال اتفاق می افتد. سابقه و تاریخچه قوی خانوادگی تشنج ناشی از تب مسئله ژنتیکی را مطرح می نماید.
بررسی های ژنتیکی در چندین گروه خانوادگی نشان داده است که ژن مربوط به تشنج ناشی از تب روی کروموزم 19P و 21-13 q 8 قرار گرفته است و در بعضی خانواده ها بصورت ارث اتوزمی غالب، خود را نشان می دهد.
یک تشنج ساده ناشی از تب معمولاً موقعی که درجه حرارت بدن به سرعت به 39 درجه سانتیگراد یا بالاتر می رسد، بروز می نماید. ماهیتاً به شکل تشنج جنرالیزه همراه با حرکات تونیک کلینیک بوده و به مدت چند ثانیه و به ندرت تا 15 دقیقه طول می کشد و با یک دوره کوتاه خواب آلودگی بعد از تشنج همراه بوده و در 24 ساعت فقط یکبار اتفاق می افتد.
به تشنج ناشی از تبی که بیش از 15 دقیقه طول بکشد و در 24 ساعت چندین بار تکرار شود یا همراه با علایم موضعی یافدکال در طی دوره بعد از تشنج یا postictal باشد، تشنج ناشی از تب پیچیده یا complicated گویند. کودکانی که اختلال تشنجی مزمن داشته باشند در طی تب، تشنج های بیشتری خواهند داشت.
به این موارد، دیگر تشنج ناشی از تب اطلاق نمی شود، در واقع اینها حملات تشنجی همراه با تب می باشند. حملات تشنجی مقاوم یا status Epilupdilus یعنی تشنجی که به مدت 30 دقیقه طول بکشد یا در طی 30 دقیقه چندین حمله تشنجی پی در پی پیش آید.
بدون برگشت هوشیاری شخص اغلب به علت عفونت سیستم عصبی مرکزیCNS مثل مننژیت میکروبی یا ویروسی می باشد. در حدود 30 تا 50 درصد کودکان، در دوره هایی که دچار تب می گردند، تشنج راجعه خواهند داشت.
عواملی که با افزایش خطر تشنج راجعه همراه هستند عبارتند از: سن کمتر از 12 ماه، درجه حرارت پایین بدن در شروع تشنج، سابقه مثبت خانوادگی از نظر بروز تشنج ناشی از تب واشکال پیچیده تشنج،تشنج های ناشی از تب همراه با مشکلی از نظر اعمال مغزی یا عقلانی در آینده نیستند و بیشتر کودکانی که این سابقه را دارند در مقایسه با جمعیت کلی، بسیار جزیی استعداد به صرع یا اپی لپسی( Epilepsy)را در آینده خواهند داشت.
عواملی که این خطر را بیشتر به همراه دارند عبارتند از وجود اشکال پیچیده در طی تشنج یا دوره بعد از آن، یعنی postictal، سابقه فامیلی مثبت از نظر . صرع، بروز تشنج درسنن کمتر از 12 ماهگی، تاخیر تکامل رشدی یا وجود اختلال عصبی زمینه ای. میزان بروز صرع یاEpilepsy بیش از 9 درصد خواهد بود. اگر چندین عامل خطر وجود داشته باشد. در مقابل، در کودکانی که این عوامل خطر وجود ندارد، درحدود 1 درصد خواهد بود.
مهمترین مسئولیت پزشک در برخورد با یک حمله حاد تشنجی ناشی از تب، تعیین علت آن و رد عللی مثل مننژیت یاانسفالیت در کودکان مبتلا می باشد.
اگر هر گونه شکی در رابطه با مننژیت در کودک وجود داشته باشد ،اقدام به پونکسیون یا کشیدن مایع نخاعی می نماییم وآن را مورد آزمایش قرار می دهیم.آزمایش مایع نخاعی شدیدا در مورد کودکان زیر 12 ماه ونیز در کودکان 18-12 ماه اگر خصوصیاتی مانند تشنج های پیچیده بروز نماید ویا در دوره postictal (دوره پس از تشنج) دچار اختلال شعور به مدت طولانی شوند ،توصیه می گردد.
تشنج به خودی خود به ندرت باعث تغییرات مایع نخاعی می گردد.چنانچه با مایع نخاعی غیر عادی برخورد کردیم باید عللی غیر از خود تشنج را بطور دقیق بررسی نماییم.
احتمال بروز مننگوانسفالیت ویروسی بویژه موردی که توسط ویروس هرپس سیمپلکس
(Herpessimplex) ایجاد می گردد،باید مد نظرپزشک قرار گیرد.
عفونت ها ی ویروسی سیستم تنفسی فوقانی مثل Roseola یا عفونتهای ویروسی herpes vivus6-7و اوتیت حاد مدیا( عفونت حاد گوش میانی) شایعترین علل تشنج های ناشی از تب می باشند.
از نظر انجام آزمایشهای خونی علاوه بر تعیین میزان قند خون بایستی به تعیین الکترولیت های سرم و بررسی از نظر مسمومیت بر اساس علایم کلینیکی اقدام نمود دستور انجامBBG یا الکترو استفالوگرام بعد از یک حمله تشنجی ساده ناشی از تب لازم نیست،
مگر اینکه اشکال پیچیده ای پیش آمده باشد. همچنین دستور انجام تصویر برداری یا Neurolmaging ممکن است برای کودکانی که دچار اشکال غیر عادی تشنج ناشی از تب مثل وجود علایم موضعی عصبی یا آنهایی که اختلال عصبی زمینه ای دارند، داده می شود.
اما از نظر درمان(Treatment)
درمان معمول یک کودک نرمال با یک تشنج ساده ناشی از تب شامل بررسی دقیق علت تب و اطمینان به والدین می باشد، اگر چه نشان داده نشده که دادن ضد تب ها از برگشت تشنج جلوگیری نماید.
اقدامات موثر در جهت کنترل تب از جمله استفاده از ضد تب ها، باعث کاستن از ناراحتی بیمار و دادن اطمینان خاطر است. در مرکزی که امکان اقدامات احتیاطی جهت تهویه بیمار وجود دارد درمان تشنج ناشی از تبی که بیش از 5 دقیقه طول بکشد باید مد نظر قرار گیردکه خط اول درمانی شامل استفاده از بنزودیازپین ها( دیازپام،لورازپام ومیدازولام) می باشد.
استفاده از ضد تشنج ها جهت پیشگیری از تشنجات راجعه ناشی از تب مورد بحث است و مدتهاست که جهت بیشتر کودکان تجویز نمی گردد.ضد تشنج هایی مثل فنی توئین و کار با مازپین از تشنجات ناشی از تب جلوگیری نمی کنند.
فتورباربیتال در این رابطه کارایی دارد، ولی باعث کاهش اعمال ذهنی کودکان در مقایسه با کودکانی که از چنین دارویی استفاده نمی کنند می گردد. سدیم والپروات Sodium valproate نیز در این رابطه موثر است،
ولی وجود خطر بالقوه این دارو، استفاده از آن را برای بیماری با پیش آگهی عالی مثل تشنج ناشی از تب توصیه نمی کند. خطر سمیت کبدی کشنده سدیم والپروات در کودکان زیر دو سال بالاست.
اگر والدین خیلی نگران باشند دیازپام خوراکی می تواند بعنوان یک روش سالم و موثر در کاهش خطر عود تشنج ناشی از تب بکار گرفته شود. در شروع هر بیماری تب داری دیازپام خوراکی با مقدار ./3 mg/kg هر 8 ساعت یا1mg/kg/24h برای یک دوره معمولاً 2-3 روزه تجویز می گردد.
عوارض جانبی این دارو معمولاً کم است ولی عوارضی مثل لتارژی،تحریک پذیری و عدم تعادل در راه رفتن یاAtaxia را می توان با تنظیم دوز دارو کاهش داد.
روش دیگری که برای بیماران انتخابی با تشنج های پیچیده ناشی از تب مورد استفاده قرار می گیرد، تجویز دیازپام به فرم ژل است که می تواند در شروع تشنج با دوز تقریباً ./5 mg/kg برای کودکان 2-5 سال از طریق رکتال استعمال گردد.
این روش معمولاً باعث خاتمه تشنج و جلوگیری از عود آن به مدت 12 ساعت می شود. درمان ضد تشنجی پیشگیرانه یا درمان بعد از تشنج به نظر نمی رسد که خطر بروز صرع را در آینده، در افراد پر خطر کاهش دهد.
+ نوشته شده در سه شنبه سی ام خرداد ۱۳۹۱ ساعت 20:56 توسط فتانه
|
